Κιρσοκήλη: συμπτώματα και επίδραση στη γονιμότητα

Η κιρσοκήλη είναι η διάταση των φλεβών μέσα στο όσχεο, γύρω από τον όρχι, όμοια με τους κιρσούς των ποδιών. Υπάρχει σε περίπου 15% των ανδρών, εμφανίζεται συνήθως στην εφηβεία και σχεδόν πάντα στην αριστερή πλευρά. Οι περισσότεροι άνδρες με κιρσοκήλη δεν έχουν ενοχλήσεις και κάνουν παιδιά χωρίς πρόβλημα, αλλά σε ορισμένους μπορεί να επηρεάσει την ποιότητα του σπέρματος και τη γονιμότητα.

Τι είναι η κιρσοκήλη και πώς δημιουργείται

Το αίμα από κάθε όρχι φεύγει μέσα από ένα δίκτυο φλεβών, το λεγόμενο ελικοειδές πλέγμα. Οι φλέβες έχουν βαλβίδες που εμποδίζουν το αίμα να γυρίσει πίσω. Όταν οι βαλβίδες δεν κλείνουν καλά, το αίμα λιμνάζει και οι φλέβες διατείνονται.

Η κιρσοκήλη είναι σπάνια πριν από τα 10 χρόνια και γίνεται πιο συχνή με την έναρξη της εφηβείας. Βρίσκεται σε 14% έως 20% των εφήβων, με παρόμοια συχνότητα στους ενήλικες. Στο 78% έως 93% των περιπτώσεων είναι στην αριστερή πλευρά, γιατί η αριστερή φλέβα του όρχι καταλήγει στη φλέβα του νεφρού και η ροή της δυσκολεύει πιο εύκολα.

Κιρσοκήλη μόνο στη δεξιά πλευρά είναι ασυνήθιστη. Σε αυτή την περίπτωση οι ευρωπαϊκές οδηγίες της EAU συστήνουν περαιτέρω έλεγχο της κοιλιάς, για να αποκλειστεί κάτι που πιέζει τις φλέβες.

Κιρσοκήλη: συμπτώματα και πώς την καταλαβαίνετε

Πολλές κιρσοκήλες δεν δίνουν κανένα σύμπτωμα και βρίσκονται τυχαία, σε μια εξέταση ρουτίνας ή στον έλεγχο για υπογονιμότητα. Όταν υπάρχουν ενοχλήσεις, είναι συνήθως:

• αίσθημα βάρους ή αμβλύς πόνος στο όσχεο, που χειροτερεύει όταν στέκεστε πολλή ώρα ή στο τέλος της ημέρας
• ανακούφιση όταν ξαπλώνετε
• μαλακή διόγκωση πάνω από τον όρχι, που στις μεγάλες κιρσοκήλες μοιάζει με «σακουλάκι με σκουλήκια» κάτω από το δέρμα
• μικρότερος όρχις στην πλευρά της κιρσοκήλης

Οι γιατροί χωρίζουν την κιρσοκήλη σε βαθμούς:

• Υποκλινική: δεν ψηλαφάται ούτε φαίνεται, βρίσκεται μόνο στο υπερηχογράφημα.
• Βαθμού 1: ψηλαφάται μόνο όταν σφίγγετε την κοιλιά σαν να σπρώχνετε (δοκιμασία Valsalva).
• Βαθμού 2: ψηλαφάται σε ηρεμία.
• Βαθμού 3: φαίνεται και ψηλαφάται σε ηρεμία.

Ξαφνικός, έντονος πόνος στον όρχι ή πρήξιμο με κοκκίνισμα και πυρετό δεν είναι κιρσοκήλη. Μπορεί να είναι συστροφή όρχεως ή λοίμωξη, όπως η επιδιδυμίτιδα που περιγράφουμε στον οδηγό για την ουρολοίμωξη στους άνδρες, και χρειάζεται άμεσα γιατρό.

Κιρσοκήλη και γονιμότητα

Περίπου 15% των ζευγαριών δεν πετυχαίνουν εγκυμοσύνη μέσα σε 12 μήνες προσπάθειας. Σε περίπου μισά από αυτά υπάρχει και ανδρικός παράγοντας, ενώ σε περίπου 20% η αιτία είναι μόνο ανδρική. Η κιρσοκήλη βρίσκεται συχνά στους άνδρες που ελέγχονται για υπογονιμότητα, αλλά δεν την προκαλεί σε όλους. Σύμφωνα με την EAU, υπάρχει σε σχεδόν 15% των ανδρών του γενικού πληθυσμού, σε 25% των ανδρών με παθολογικό σπερμοδιάγραμμα και σε 35% έως 40% των ανδρών που ελέγχονται για υπογονιμότητα.

Ο ακριβής μηχανισμός δεν είναι γνωστός. Πιθανολογείται ότι η αυξημένη θερμοκρασία στο όσχεο, η μειωμένη οξυγόνωση και οι ουσίες που λιμνάζουν στο αίμα βλάπτουν τη λειτουργία του όρχι. Η κιρσοκήλη έχει συσχετιστεί επίσης με χαμηλότερη τεστοστερόνη, που με τη σειρά της μπορεί να επηρεάσει τη διάθεση και τη στύση.

Για να εκτιμηθεί η γονιμότητα χρειάζεται σπερμοδιάγραμμα, δηλαδή ανάλυση του σπέρματος για τον αριθμό, την κινητικότητα και τη μορφή των σπερματοζωαρίων. Η ύπαρξη κιρσοκήλης από μόνη της δεν σημαίνει ότι ένας άνδρας είναι υπογόνιμος.

Πώς γίνεται η διάγνωση

Η διάγνωση γίνεται από τον ουρολόγο με κλινική εξέταση, όρθιο και ξαπλωμένο, με και χωρίς δοκιμασία Valsalva. Ο γιατρός μετρά επίσης το μέγεθος των όρχεων.

Το υπερηχογράφημα Doppler του όσχεου, που στην Ελλάδα λέγεται συχνά τρίπλεξ όσχεου, γίνεται όταν η κλινική εξέταση δεν είναι σαφής ή όταν, μετά από επέμβαση, το σπέρμα δεν βελτιώνεται. Δείχνει τη διάμετρο των φλεβών και αν το αίμα γυρίζει προς τα πίσω. Σύμφωνα με την EAU, φλέβες με διάμετρο πάνω από 3 χιλιοστά, όρθιο και με Valsalva, και παλινδρόμηση του αίματος που κρατά πάνω από δύο δευτερόλεπτα ταιριάζουν με κλινικά σημαντική κιρσοκήλη. Το υπερηχογράφημα χρησιμεύει και για ακριβή μέτρηση του όγκου των όρχεων, κάτι ιδιαίτερα χρήσιμο στους εφήβους.

Σε άνδρες που θέλουν παιδιά ή έχουν δυσκολία να αποκτήσουν, ζητείται και σπερμοδιάγραμμα. Η γυναίκα σύντροφος ελέγχεται παράλληλα, γιατί η απόφαση για θεραπεία αφορά το ζευγάρι.

Κιρσοκήλη: θεραπεία και πότε χειρουργείται

Οι περισσότερες κιρσοκήλες δεν χρειάζονται θεραπεία. Οι οδηγίες της EAU συστήνουν θεραπεία σε άνδρες με:

• κιρσοκήλη που ψηλαφάται (βαθμού 1 έως 3)
• παθολογικό σπερμοδιάγραμμα
• υπογονιμότητα στο ζευγάρι χωρίς άλλη εξήγηση, όταν η σύντροφος έχει καλό ωοθηκικό απόθεμα

Δεν συστήνεται θεραπεία για υποκλινική κιρσοκήλη ούτε σε άνδρες με φυσιολογικό σπερμοδιάγραμμα. Θεραπεία μπορεί να εξεταστεί και όταν η κιρσοκήλη προκαλεί πόνο που δεν υποχωρεί.

Ποιες είναι οι επιλογές

• Χειρουργική απολίνωση (κιρσοκηλεκτομή): οι διατεταμένες φλέβες δένονται μέσα από μια μικρή τομή στη βουβωνική χώρα. Η μικροχειρουργική τεχνική κάτω από τη βουβωνική χώρα θεωρείται η πιο αποτελεσματική.
• Εμβολισμός: ο επεμβατικός ακτινολόγος φράζει τη φλέβα από μέσα, με λεπτό καθετήρα που περνά μέσα από μια φλέβα, χωρίς τομή στο όσχεο.

Κάθε μέθοδος έχει πιθανότητα να ξαναεμφανιστεί η κιρσοκήλη και πιθανές επιπλοκές, όπως συλλογή υγρού γύρω από τον όρχι (υδροκήλη). Τις επιλογές θα τις συζητήσετε με τον γιατρό σας.

Τι να περιμένετε από τη θεραπεία

Σε άνδρες με κιρσοκήλη που ψηλαφάται και παθολογικό σπέρμα, η επέμβαση βελτιώνει τις παραμέτρους του σπέρματος. Η ανασκόπηση Cochrane του 2021 έδειξε ότι η θεραπεία μπορεί να αυξάνει την πιθανότητα εγκυμοσύνης, αλλά με χαμηλή βεβαιότητα: στις μελέτες, περίπου 21% των ζευγαριών χωρίς θεραπεία πέτυχαν εγκυμοσύνη, έναντι 22% έως 48% μετά από θεραπεία. Δεν είναι ακόμη σαφές αν η θεραπεία αυξάνει τις γεννήσεις. Η ίδια ανασκόπηση έδειξε ότι η μικροχειρουργική τεχνική πιθανότατα έχει λίγο καλύτερα αποτελέσματα και λιγότερες υποτροπές από τις άλλες χειρουργικές τεχνικές.

Για τον πόνο, η EAU αναφέρει ότι υποχωρεί μετά την επέμβαση στο 48% έως 90% των ασθενών.

Κιρσοκήλη και υποβοηθούμενη αναπαραγωγή

Για πολλά ζευγάρια το ερώτημα είναι αν πρώτα πρέπει να χειρουργηθεί η κιρσοκήλη ή αν είναι καλύτερο να προχωρήσουν απευθείας σε εξωσωματική γονιμοποίηση. Δεν υπάρχει μία απάντηση για όλους.

Η απόφαση εξαρτάται από την ποιότητα του σπέρματος, την ηλικία και το ωοθηκικό απόθεμα της συντρόφου και τον χρόνο που έχει ήδη περάσει. Επειδή η βελτίωση του σπέρματος μετά την επέμβαση χρειάζεται μήνες, ένα ζευγάρι με λίγο χρόνο μπορεί να μην ωφεληθεί από την αναμονή. Σε άνδρες με πολύ λίγα ή καθόλου σπερματοζωάρια, κάποιες μελέτες δείχνουν ότι η επέμβαση μπορεί να βοηθήσει να εμφανιστούν σπερματοζωάρια στο σπέρμα, όμως τα στοιχεία δεν είναι ισχυρά.

Η απόφαση παίρνεται καλύτερα μαζί, από ουρολόγο ή ανδρολόγο και γυναικολόγο με εμπειρία στη γονιμότητα.

Κιρσοκήλη στους εφήβους

Στους εφήβους υπάρχει κίνδυνος υπερθεραπείας, γιατί οι περισσότεροι έφηβοι με κιρσοκήλη δεν έχουν πρόβλημα να αποκτήσουν παιδιά αργότερα. Η EAU συστήνει επέμβαση όταν ο όρχις στην πλευρά της κιρσοκήλης μένει μικρότερος, με διαφορά πάνω από 2 ml ή 20%, και αυτό επιβεβαιωθεί σε δύο εξετάσεις με απόσταση 6 μηνών. Μετά την επέμβαση στην εφηβεία, ο όρχις συχνά αναπτύσσεται ώστε να πλησιάσει σε μέγεθος τον άλλον και οι παράμετροι του σπέρματος βελτιώνονται. Η επίδραση στη μελλοντική πατρότητα όμως δεν είναι ακόμη γνωστή. Η παρακολούθηση γίνεται από παιδοουρολόγο ή ουρολόγο.