Μετεγχειρητική κήλη: γιατί εμφανίζεται και πώς αποκαθίσταται

Η μετεγχειρητική κήλη είναι ένα φούσκωμα που εμφανίζεται στο σημείο μιας παλιάς τομής στην κοιλιά, όταν οι ραμμένοι μύες και οι περιτονίες (οι ανθεκτικές μεμβράνες που τους καλύπτουν) δεν επουλώνονται πλήρως και ανοίγουν. Είναι από τις πιο συχνές επιπλοκές μετά από χειρουργείο στην κοιλιά. Δεν κλείνει μόνη της, συχνά όμως δεν είναι επείγουσα. Όταν ενοχλεί, αποκαθίσταται με επέμβαση, συνήθως με πλέγμα.

Τι είναι η μετεγχειρητική κήλη

Μετά από κάθε επέμβαση στην κοιλιά, ο χειρουργός ράβει τα στρώματα του κοιλιακού τοιχώματος. Αν η ραφή δεν κρατήσει, μένει ένα άνοιγμα κάτω από το δέρμα. Από αυτό το άνοιγμα σπρώχνεται λίπος ή έντερο και δημιουργεί το φούσκωμα. Το δέρμα από πάνω μπορεί να έχει επουλωθεί τέλεια, γι' αυτό πολλοί ξαφνιάζονται όταν βλέπουν κήλη σε μια ουλή που φαινόταν καλή.

Η κήλη μπορεί να εμφανιστεί σε κάθε τομή: σε μεγάλη κάθετη τομή στη μέση της κοιλιάς (λαπαροτομία), σε εγκάρσια τομή ή στις μικρές οπές της λαπαροσκοπικής χειρουργικής, ιδίως στον αφαλό.

Σύμφωνα με τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Κήλης (EHS) για τις μετεγχειρητικές κήλες της μέσης γραμμής, μια μετα-ανάλυση με περισσότερους από 14.000 ασθενείς έδειξε ότι μετεγχειρητική κήλη εμφανίζεται σε περίπου 12,8% των ανθρώπων μέσα σε 2 χρόνια από μια τομή στη μέση της κοιλιάς.

Μετεγχειρητική κήλη ή διάσταση κοιλιακών;

Η διάσταση των κοιλιακών, συχνή μετά από εγκυμοσύνη, είναι απομάκρυνση των δύο ορθών κοιλιακών μυών χωρίς άνοιγμα στο τοίχωμα. Δεν είναι κήλη, δεν εγκλωβίζει έντερο και αντιμετωπίζεται διαφορετικά. Περισσότερα θα βρείτε στον οδηγό για την κοιλιοπλαστική.

Μετεγχειρητική κήλη: συμπτώματα

Το κύριο σημάδι είναι ένα φούσκωμα στην ουλή ή δίπλα της. Συνήθως:

• φαίνεται περισσότερο όταν στέκεστε, βήχετε ή σηκώνεστε από το κρεβάτι
• μικραίνει όταν ξαπλώνετε
• μεγαλώνει σιγά σιγά με τον καιρό

Μπορεί να υπάρχει ενόχληση, τράβηγμα ή πόνος με την προσπάθεια. Μια μεγάλη κήλη μπορεί να αλλάζει το σχήμα της κοιλιάς, να δυσκολεύει την άσκηση και την καθημερινότητα και να επηρεάζει την εικόνα του σώματος. Οι οδηγίες της EHS θεωρούν την ποιότητα ζωής ως το πιο σημαντικό αποτέλεσμα όταν αποφασίζεται η θεραπεία.

Σπάνια το περιεχόμενο της κήλης εγκλωβίζεται και δεν μπαίνει μέσα (περίσφιξη). Τότε το φούσκωμα γίνεται σκληρό και πονά έντονα, και μπορεί να υπάρχουν εμετοί και αδυναμία να βγουν αέρια. Αυτό είναι επείγον. Το NHS αναφέρει ως σημάδια που θέλουν άμεση εκτίμηση τον πόνο γύρω από την κήλη, το φούσκωμα της κοιλιάς, τη ναυτία ή τον εμετό, τη δυσκοιλιότητα και τον πυρετό.

Αιτίες και παράγοντες κινδύνου

Η μετεγχειρητική κήλη εμφανίζεται όταν το τραύμα στους μυς δεν επουλώνεται καλά. Οι οδηγίες της EHS αναφέρουν τους εξής παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο:

• Λοίμωξη του τραύματος μετά το χειρουργείο, που είναι ο ισχυρότερος παράγοντας: 19,4% των ασθενών με λοίμωξη έκαναν κήλη, έναντι 6,9% χωρίς λοίμωξη.
• Κάπνισμα: 18% έναντι 7,7%.
• Σακχαρώδης διαβήτης: 14,6% έναντι 8,7%.
• Ανοσοκαταστολή, για παράδειγμα από φάρμακα μετά από μεταμόσχευση.
• Παχυσαρκία, με κίνδυνο που αυξάνεται όσο αυξάνεται ο δείκτης μάζας σώματος.
• Το είδος της τομής. Οι τομές στη μέση γραμμή της κοιλιάς έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο από τις τομές εκτός μέσης γραμμής. Στη λαπαροσκοπική χειρουργική ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος στις οπές 10 χιλιοστών ή μεγαλύτερες και στον αφαλό.

Ο τρόπος που κλείνει ο χειρουργός την τομή παίζει επίσης ρόλο. Οι οδηγίες της EHS για το κλείσιμο του κοιλιακού τοιχώματος συστήνουν, όπου είναι δυνατό, τομή εκτός μέσης γραμμής και, στις τομές της μέσης γραμμής, συνεχή ραφή με πολλά μικρά τσιμπήματα και ράμμα που απορροφάται αργά. Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, όπως οι παχύσαρκοι ή όσοι χειρουργούνται για ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής, οι ίδιες οδηγίες θεωρούν ότι μπορεί να τοποθετηθεί προληπτικά πλέγμα κατά το κλείσιμο. Στη λαπαροσκοπική χειρουργική προτείνουν τις μικρότερες δυνατές οπές και το κλείσιμο του τοιχώματος στις οπές 10 χιλιοστών ή μεγαλύτερες.

Μπορείτε να μειώσετε τον κίνδυνο;

Αν πρόκειται να κάνετε χειρουργείο στην κοιλιά, αρκετοί από τους παράγοντες κινδύνου επηρεάζονται από εσάς. Η διακοπή του καπνίσματος, η καλή ρύθμιση του σακχάρου και η απώλεια βάρους πριν από μια προγραμματισμένη επέμβαση μειώνουν τις επιπλοκές του τραύματος, και η λοίμωξη του τραύματος είναι ο ισχυρότερος παράγοντας για μετεγχειρητική κήλη. Μετά το χειρουργείο, ακολουθήστε τις οδηγίες για τη φροντίδα του τραύματος και ενημερώστε τον γιατρό αν κοκκινίσει, ζεσταθεί ή βγάλει υγρό.

Πώς γίνεται η διάγνωση

Συνήθως ο γιατρός βάζει τη διάγνωση με την κλινική εξέταση: σας εξετάζει όρθιους και ξαπλωμένους και σας ζητά να βήξετε ή να σφίξετε την κοιλιά.

Οι οδηγίες της EHS προτείνουν απεικόνιση όταν η εξέταση δεν είναι σαφής. Η αξονική τομογραφία είναι η πιο ευαίσθητη εξέταση. Αν προτιμάται να αποφευχθεί η ακτινοβολία ή το κόστος, μπορεί να γίνει υπερηχογράφημα ή μαγνητική τομογραφία με σφίξιμο της κοιλιάς. Πριν από την επέμβαση, οι οδηγίες προτείνουν αξονική ή μαγνητική, ώστε ο χειρουργός να μετρήσει το άνοιγμα και να σχεδιάσει την τεχνική. Πολύ μεγάλα ανοίγματα, για παράδειγμα πλάτους πάνω από 8 εκατοστά στην αξονική, συνήθως χρειάζονται πιο σύνθετες τεχνικές.

Θεραπεία: πότε αποκαθίσταται η μετεγχειρητική κήλη

Η μετεγχειρητική κήλη δεν κλείνει μόνη της. Το αν θα χειρουργηθεί εξαρτάται από τα συμπτώματα, το μέγεθος και τη γενική σας υγεία.

Παρακολούθηση

Οι οδηγίες της EHS αναφέρουν ότι, για κήλες που μπαίνουν μέσα, ο κίνδυνος οξείας επιπλοκής είναι μικρός: περίπου 1% στον πρώτο χρόνο και 2,5% στα 5 χρόνια. Γι' αυτό η παρακολούθηση είναι μια λογική επιλογή για όσους δεν ενοχλούνται ή έχουν αυξημένο κίνδυνο από ένα χειρουργείο. Σε μια μεγάλη σειρά ασθενών που ακολουθήθηκε, το 21,9% χειρουργήθηκε μέσα σε 3 μήνες και άλλο 9,8% από τους 3 μήνες έως τα 5 χρόνια.

Επέμβαση

Για όσους έχουν συμπτώματα και μπορούν να χειρουργηθούν, οι οδηγίες της EHS προτείνουν επέμβαση, μετά από συζήτηση για τα οφέλη και τους κινδύνους. Τα βασικά σημεία είναι:

• Πλέγμα. Η αποκατάσταση με πλέγμα συστήνεται έντονα. Στις μελέτες που εξέτασαν οι οδηγίες, η κήλη ξαναβγήκε σε 11,8% με πλέγμα, έναντι 30,4% με απλή συρραφή.
• Θέση του πλέγματος. Συστήνεται το πλέγμα να τοποθετείται πίσω από τους ορθούς κοιλιακούς μυς.
• Κλείσιμο του ανοίγματος. Συστήνεται ο χειρουργός να κλείνει το άνοιγμα και να μη γεφυρώνει απλώς το κενό με πλέγμα.
• Ανοιχτή, λαπαροσκοπική ή ρομποτική. Όλες μπορεί να είναι κατάλληλες, ανάλογα με τον ασθενή, την κήλη και την εμπειρία του χειρουργού. Η λαπαροσκοπική επέμβαση είχε σε ορισμένες μελέτες μικρότερη νοσηλεία και ταχύτερη επιστροφή στις δραστηριότητες.

Οι ίδιες οδηγίες σημειώνουν ότι η μετεγχειρητική κήλη μπορεί να ξαναεμφανιστεί και μετά την αποκατάσταση. Γι' αυτό η προετοιμασία πριν από την επέμβαση έχει σημασία.

Προετοιμασία πριν από την επέμβαση

Οι οδηγίες της EHS προτείνουν, πριν από μια προγραμματισμένη επέμβαση:

• διακοπή του καπνίσματος για περισσότερες από 4 εβδομάδες
• απώλεια βάρους: κατά τη γνώμη των ειδικών που καταγράφουν οι οδηγίες, οι περισσότεροι χειρουργοί προτιμούν δείκτη μάζας σώματος κάτω από 30 και συστήνουν απώλεια βάρους όταν είναι πάνω από 35
• καλή ρύθμιση του σακχάρου, με γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c, ο μέσος όρος του σακχάρου των τελευταίων μηνών) κάτω από 7%
• καλύτερη φυσική κατάσταση και αναπνευστική άσκηση

Η προετοιμασία με άσκηση πριν από το χειρουργείο (προαποκατάσταση) φαίνεται να βοηθά. Μια μετα-ανάλυση που παραθέτουν οι οδηγίες βρήκε λιγότερες επιπλοκές συνολικά και λιγότερες επιπλοκές από τους πνεύμονες σε όσους έκαναν ασκήσεις αναπνοής, αερόβια άσκηση και ασκήσεις ενδυνάμωσης πριν από την επέμβαση.

Αν δεν καταφέρνετε να χάσετε βάρος, οι οδηγίες σημειώνουν ότι η περαιτέρω αναμονή μπορεί να έχει περισσότερους κινδύνους από οφέλη. Η απόφαση παίρνεται μαζί με τον χειρουργό.

Ανάρρωση μετά την αποκατάσταση

Η ανάρρωση εξαρτάται από το μέγεθος της κήλης και την τεχνική. Οι οδηγίες της EHS δίνουν πρακτικές οδηγίες για τις κήλες της μέσης γραμμής:

• Ντους μπορείτε να κάνετε από την πρώτη μέρα.
• Κολύμπι σε πισίνα ή θάλασσα μόνο όταν κλείσει το τραύμα, συνήθως μετά από περίπου 2 εβδομάδες.
• Αποφύγετε τη βαριά άρση και τις ασκήσεις που σας κάνουν να σφίγγετε την κοιλιά για 4 εβδομάδες, μέχρι να ενσωματωθεί το πλέγμα.
• Κινηθείτε όσο σας επιτρέπει ο πόνος, και η σεξουαλική δραστηριότητα επιτρέπεται.
• Οδηγείτε ξανά όταν μπορείτε να φρενάρετε απότομα χωρίς δισταγμό. Ενημερώστε και την ασφαλιστική σας εταιρεία.
• Ζώνη κοιλιάς μπορεί να χρησιμοποιηθεί για άνεση τις πρώτες 6 εβδομάδες.

Για τις άλλες κήλες, δείτε τους οδηγούς για την ομφαλοκήλη και τη βουβωνοκήλη, ή την ενότητα Γενική χειρουργική.