Διαφραγματοκήλη: συμπτώματα και πότε χρειάζεται επέμβαση

Η διαφραγματοκήλη είναι η κατάσταση όπου ένα μέρος του στομάχου ανεβαίνει από την κοιλιά στον θώρακα, μέσα από το άνοιγμα του διαφράγματος από το οποίο περνά ο οισοφάγος. Οι περισσότερες είναι μικρές «ολισθαίνουσες» κήλες, που είτε δεν προκαλούν τίποτα είτε προκαλούν καούρα και παλινδρόμηση. Αντιμετωπίζονται με αλλαγές στη ζωή και φάρμακα. Επέμβαση χρειάζεται κυρίως όταν τα συμπτώματα επιμένουν παρά τη θεραπεία ή όταν η κήλη είναι μεγάλη, του παραοισοφαγικού τύπου.

Τι είναι η διαφραγματοκήλη

Το διάφραγμα είναι ο μυς που χωρίζει τον θώρακα από την κοιλιά. Ο οισοφάγος περνά από ένα άνοιγμά του, το οισοφαγικό τρήμα, και αμέσως μετά συνδέεται με το στομάχι. Στο σημείο της σύνδεσης το διάφραγμα «σφίγγει» τον οισοφάγο και βοηθά να μην ανεβαίνουν τα οξέα. Όταν το άνοιγμα χαλαρώσει, το στομάχι μπορεί να γλιστρήσει προς τα πάνω.

Οι οδηγίες της Αμερικανικής Εταιρείας Γαστρεντερικών και Ενδοσκοπικών Χειρουργών (SAGES) περιγράφουν τέσσερις τύπους:

Σύμφωνα με μια ανασκόπηση για τη διάγνωση και τη θεραπεία της διαφραγματοκήλης, ο τύπος I είναι πάνω από 90% των περιπτώσεων. Οι τύποι II έως IV λέγονται συνολικά παραοισοφαγικές κήλες και έχουν σημασία επειδή, σπάνια, το στομάχι μπορεί να στραφεί γύρω από τον εαυτό του (συστροφή), να φράξει ή να χάσει την αιμάτωσή του.

Η συγγενής διαφραγματοκήλη των νεογνών είναι διαφορετική πάθηση, ένα έλλειμμα του διαφράγματος από τη γέννηση, και αντιμετωπίζεται από παιδοχειρουργούς. Αυτός ο οδηγός αφορά τη διαφραγματοκήλη των ενηλίκων.

Διαφραγματοκήλη: συμπτώματα

Πολλές μικρές διαφραγματοκήλες δεν προκαλούν κανένα σύμπτωμα και βρίσκονται τυχαία σε γαστροσκόπηση ή αξονική. Όταν υπάρχουν συμπτώματα, σύμφωνα με την ίδια ανασκόπηση, τα πιο χαρακτηριστικά είναι της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης:

• καούρα: κάψιμο πίσω από το στέρνο που ανεβαίνει προς τον λαιμό
• αναγωγές: επιστροφή υγρού ή τροφής στο στόμα, με ξινή ή πικρή γεύση

Λιγότερο συχνά εμφανίζονται:

• δυσκολία στην κατάποση (δυσφαγία)
• πόνος στο πάνω μέρος της κοιλιάς ή στο στήθος
• γρήγορο αίσθημα πληρότητας στο φαγητό, στις μεγάλες κήλες
• σιδηροπενική αναιμία, από μικρή χρόνια απώλεια αίματος

Η παλινδρόμηση μπορεί να φτάσει και στον λάρυγγα, με βραχνάδα, χρόνιο βήχα ή αίσθημα «κόμπου». Περισσότερα θα βρείτε στον οδηγό για τη λαρυγγοφαρυγγική παλινδρόμηση.

Δύσπνοια και ταχυκαρδία

Οι μεγάλες παραοισοφαγικές κήλες πιάνουν χώρο στον θώρακα και μπορεί να προκαλέσουν δύσπνοια ή δυσανεξία στην κόπωση. Οι οδηγίες της SAGES του 2024 αναφέρουν μια μελέτη 270 ασθενών που χειρουργήθηκαν για διαφραγματοκήλη: αναιμία είχε 24% έως 57%, δύσπνοια 21% έως 67% και πόνο στο στήθος 40% έως 60%.

Ο πόνος στο στήθος από παλινδρόμηση μπορεί να μοιάζει ακριβώς με καρδιακό πόνο. Γι' αυτό οι οδηγίες του Αμερικανικού Κολεγίου Γαστρεντερολογίας (ACG) ζητούν πρώτα να αποκλειστεί η καρδιά. Πόνος στο στήθος ή ταχυκαρδία δεν πρέπει να αποδίδονται στη διαφραγματοκήλη χωρίς έλεγχο από γιατρό.

Αιτίες και παράγοντες κινδύνου

Η διαφραγματοκήλη δημιουργείται όταν αυξάνεται η πίεση μέσα στην κοιλιά και χαλαρώνει το άνοιγμα του διαφράγματος. Σύμφωνα με την ανασκόπηση, οι κύριοι παράγοντες κινδύνου είναι:

• το υπερβάλλον βάρος
• η μεγάλη ηλικία
• οι πολλές εγκυμοσύνες
• προηγούμενη επέμβαση στον οισοφάγο ή στο στομάχι

Πώς γίνεται η διάγνωση

Η διάγνωση γίνεται κυρίως με γαστροσκόπηση και, όπου χρειάζεται, με ακτινογραφία με βάριο.

• Γαστροσκόπηση. Δείχνει την κήλη και, κυρίως, την κατάσταση του οισοφάγου: οισοφαγίτιδα, οισοφάγο Barrett (αλλαγή του τοιχώματος από τη χρόνια παλινδρόμηση) ή μικρά έλκη στο σημείο της κήλης. Το ACG συστήνει γαστροσκόπηση ως πρώτη εξέταση όταν υπάρχει δυσκολία στην κατάποση, απώλεια βάρους ή αιμορραγία από το πεπτικό.
• Ακτινογραφία οισοφάγου με βάριο. Πίνετε ένα σκιαγραφικό υγρό και φαίνεται το μέγεθος και η θέση της κήλης. Η ανασκόπηση σημειώνει ότι αντενδείκνυται στην εγκυμοσύνη.
• Μανομετρία οισοφάγου. Μετρά πώς κινείται ο οισοφάγος. Γίνεται κυρίως πριν από χειρουργείο.
• Αξονική τομογραφία. Χρήσιμη στις μεγάλες κήλες και όταν υπάρχει υποψία συστροφής του στομάχου.

Θεραπεία χωρίς χειρουργείο

Η μικρή ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη αντιμετωπίζεται όπως η παλινδρόμηση. Οι οδηγίες του ACG προτείνουν:

• απώλεια βάρους αν έχετε υπερβάλλον βάρος (ισχυρή σύσταση)
• να μην τρώτε 2 έως 3 ώρες πριν από τον ύπνο
• ανύψωση του κεφαλιού του κρεβατιού, αν τα συμπτώματα είναι νυχτερινά
• διακοπή του καπνίσματος
• αποφυγή των τροφών που σας προκαλούν συμπτώματα

Το NICE, το βρετανικό Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας και Αριστείας, αναφέρει ως συχνούς επιβαρυντικούς παράγοντες το κάπνισμα, το αλκοόλ, τον καφέ, τη σοκολάτα, τα λιπαρά φαγητά και το υπερβάλλον βάρος.

Αν τα μέτρα δεν αρκούν, ο γιατρός μπορεί να προτείνει φάρμακα που μειώνουν το οξύ του στομάχου, κυρίως αναστολείς της αντλίας πρωτονίων. Για τα τυπικά συμπτώματα χωρίς ανησυχητικά σημάδια, το ACG προτείνει δοκιμαστική αγωγή 8 εβδομάδων και μετά προσπάθεια διακοπής, αν τα συμπτώματα υποχωρήσουν. Υπάρχουν και αντιόξινα ή αλγινικά για περιστασιακή χρήση. Τα φάρμακα παίρνονται πάντα με οδηγία γιατρού ή φαρμακοποιού.

Διαφραγματοκήλη: πότε χρειάζεται επέμβαση

Οι περισσότεροι άνθρωποι με διαφραγματοκήλη δεν χρειάζονται ποτέ χειρουργείο. Η ανασκόπηση σημειώνει ότι οι οδηγίες της SAGES του 2013 συστήνουν ρητά να μη χειρουργείται η ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη όταν δεν υπάρχει παλινδρόμηση ή άλλο σύμπτωμα.

Η επέμβαση εξετάζεται κυρίως:

• στην παραοισοφαγική κήλη με συμπτώματα, που είναι η κύρια ένδειξη
• επειγόντως, όταν υπάρχει απόφραξη ή συστροφή του στομάχου
• στην ολισθαίνουσα κήλη με παλινδρόμηση, όταν τα συμπτώματα, ιδίως οι αναγωγές, επιμένουν παρά τα φάρμακα

Το ACG συστήνει τη χειρουργική θεραπεία της παλινδρόμησης ως επιλογή για όσους έχουν βαριά οισοφαγίτιδα, μεγάλη διαφραγματοκήλη ή επίμονα ενοχλητικά συμπτώματα, πάντα από έμπειρο χειρουργό. Το NICE προτείνει να εξετάζεται η λαπαροσκοπική θολοπλαστική σε όσους έχουν επιβεβαιωμένη παλινδρόμηση οξέος, ανταποκρίνονται στα φάρμακα αλλά δεν θέλουν ή δεν μπορούν να τα παίρνουν μακροχρόνια.

Όταν υπάρχει παχυσαρκία

Η παχυσαρκία επιβαρύνει και την παλινδρόμηση και το αποτέλεσμα της επέμβασης. Το ACG αναφέρει ότι με δείκτη μάζας σώματος πάνω από 35 η παλινδρόμηση είναι έως έξι φορές συχνότερη, και ότι η αυξημένη πίεση στην κοιλιά μπορεί να «χαλάσει» μια θολοπλαστική. Γι' αυτό σε ανθρώπους με παχυσαρκία και παλινδρόμηση το ACG προτείνει να εξετάζεται ως επιλογή η γαστρική παράκαμψη (bypass), μια επέμβαση της χειρουργικής παχυσαρκίας.

Η μεγάλη κήλη χωρίς συμπτώματα

Για τη μεγάλη παραοισοφαγική κήλη που δεν προκαλεί τίποτα, οι οδηγίες της SAGES του 2024 βρήκαν ότι τα δεδομένα δεν αρκούν για σαφή σύσταση. Προτείνουν πρώτα να ελεγχθεί αν η κήλη είναι πραγματικά «σιωπηλή», γιατί δύσπνοια ή αναιμία μπορεί να οφείλονται σε αυτήν. Αν ο έλεγχος δεν δείξει παλινδρόμηση ή άλλα ευρήματα και ο ασθενής κατανοεί τον μικρό κίνδυνο συστροφής, η παρακολούθηση είναι αποδεκτή. Η απόφαση παίρνεται μαζί με τον χειρουργό.

Στους ηλικιωμένους

Η ηλικία από μόνη της δεν αποκλείει την επέμβαση. Η ανασκόπηση αναφέρει μελέτη σε ανθρώπους άνω των 80 ετών που κατέληξε ότι, όταν υπάρχουν συμπτώματα, προτιμάται η προγραμματισμένη επέμβαση από το να περιμένει κανείς μια επείγουσα.

Πώς γίνεται η επέμβαση

Η επέμβαση γίνεται σχεδόν πάντα λαπαροσκοπικά, με μικρές τομές στην κοιλιά. Τι σημαίνει αυτό και ποια είναι τα πλεονεκτήματα θα βρείτε στον οδηγό για τη λαπαροσκοπική χειρουργική. Ο χειρουργός:

• κατεβάζει το στομάχι πίσω στην κοιλιά
• κλείνει με ράμματα το διευρυμένο άνοιγμα του διαφράγματος
• συνήθως τυλίγει το πάνω μέρος του στομάχου γύρω από τον οισοφάγο (θολοπλαστική ή fundoplication), ώστε να λειτουργεί ως βαλβίδα κατά της παλινδρόμησης

Η θολοπλαστική μπορεί να είναι πλήρης (360°, τύπου Nissen) ή μερική (270°, τύπου Toupet). Οι οδηγίες της SAGES του 2024 προτείνουν θολοπλαστική στην αποκατάσταση των κηλών τύπου II έως IV, με χαμηλή όμως βεβαιότητα. Για το αν πρέπει να μπαίνει πλέγμα στο διάφραγμα, τα δεδομένα ήταν αντικρουόμενα και η SAGES δεν έδωσε σύσταση υπέρ ή κατά.

Μετά την επέμβαση

Σύμφωνα με την ανασκόπηση, η λαπαροσκόπηση σημαίνει λιγότερο πόνο, μικρότερη νοσηλεία και γρηγορότερη ανάρρωση από την ανοιχτή επέμβαση. Ο χειρουργός θα σας δώσει οδηγίες για τη διατροφή και την επιστροφή στις δραστηριότητες.

Οι πιο γνωστές παρενέργειες της θολοπλαστικής είναι η δυσκολία στην κατάποση, το φούσκωμα και η δυσκολία στο ρέψιμο. Το ACG σημειώνει ότι η μερική θολοπλαστική προκαλεί λιγότερη δυσκολία στην κατάποση, λιγότερο φούσκωμα και λιγότερη αδυναμία ρεψίματος από την πλήρη, αλλά ίσως λίγο συχνότερη επιστροφή της παλινδρόμησης. Σε μια σουηδική μελέτη 2.655 ασθενών που παραθέτει το ACG, επιπλοκές μέσα σε 30 ημέρες είχε 4,1%, ενώ σε 5 χρόνια περίπου 17,7% χρειάστηκαν ξανά φάρμακα για μεγάλο διάστημα ή νέα επέμβαση.

Για τις υπόλοιπες παθήσεις της κοιλιάς που αντιμετωπίζει ο χειρουργός, δείτε την ενότητα Γενική χειρουργική.